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MedDRA/J利用お申込み

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ご希望の種別必須	利用開始年度	2024年度　　 2025年度
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法人名（ふりがな）必須

法人名（英名）必須

肩書

代表者名必須

＊MedDRA/J利用契約の締結時は、法人の代表権のある方にお願いします。

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氏名必須

姓：名：

氏名（ふりがな）必須

姓：名：

氏名（英名）必須

姓：名：

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〒－

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翻訳業
IT関連
SMO
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【禁止文字列】¥"/:*<>|?

直近の年間医薬品売上高必須

＊年間医薬品等の総売上高は、当該企業で製造／販売を行う医療用医薬品、一般用医薬品、要指導医薬品、体外診断用医薬品、生物由来製品に該当する医療機器および再生医療等製品を全て含めて算出ください。なお、売上高を示す資料を添付ください（例：医薬品機構宛安全対策等拠出金申告書、薬事工業生産動態統計調査の写し等）。

　百万円

対象期間年月　～　年月

対象品医療用医薬品一般用医薬品要指導医薬品
体外診断用医薬品生物由来製品に該当する医療機器
再生医療等製品

会員区分

※「直近の年間医薬品売上高」を入力すると自動で会員区分が表示されます。

医薬品売上高を示す資料必須

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【禁止文字列】¥"/:*<>|?

副作用・感染症報告義務

市販後の医薬品等あり
治験中のみ
その他

医薬品の副作用・感染症報告義務を有することを示す資料必須

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日本国外に本社を置く企業から出資を受けている場合、または日本国外企業のグループ会社である場合は、チェックを入れ、その本社の企業情報をご入力ください。
出資比率	％
法人名（英名表記）
法人所在地（英語表記）
国名（英名表記）

【子会社情報】：MedDRA/Jを利用する100％出資子会社がある場合、チェックを入れ、その企業情報をご入力ください。


法人名（日本語または英名表記）
所在地（日本語または英語表記）

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